构建政保合作生态圈 太保探索“健康中国”新路

发布时间:2020-05-13 编辑:西极电力网

构建政保合作生态圈 太保探索“健康中国”新路

  77岁的韩之传老人,是土生土长的河北黄骅市孔韩庄村人。身体硬朗,言谈爽利,每天还下地干点农活儿。他是“健康黄骅·品质医疗”项目的首批签约居民,也是政策的受益者。老人说:“参加这个项目后,家庭医生隔几天就来给我量血压,还提醒我别吃得太油、太咸。”

  老人口中提及的项目,是黄骅市政府在2017年10月与中国太保寿险河北分公司签订的基层健康管理合作新模式。借助商业保险机构在预防风险、管控费用、促进人群整体健康方面的人才、资源、机制优势,以家庭医生为着力点,帮助居民做好健康管理预防、有序就医,是项目落地的初衷。

  如何在国家层面的指引下,织好适合各地的多层次社会保障网?如何在为政府分担养老医疗压力的同时,又能让老百姓减轻医疗费用负担、享受到优质的医疗管理服务?商业保险正成为各地健全多层次医疗保障体系的有效抓手。而在政保合作的这方试验田中,走出了太保样本。

多地区多模式因地制宜织好保障网

  医疗保障历来都是政府最为重视和关心的民生问题之一。然而,在人口老龄化趋势加剧和财政支出压力加大的背景下,我国现有的医疗保障体系面临着严峻挑战。

  健全多层次的医疗保障体系,应转变财政职能,充分有效调动市场主体与社会力量参与。为此,国家层面正不断通过释放政策红利,因势利导地推动商业保险担当起这一重任。两个月前出炉的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出了未来10年我国医改重点,其中进一步明确了商业保险是多层次医疗保障体系中的重要组成部分。

  “作为社会保障体系的重要组成部分,保险业积极参与承接‘健康中国’战略,聚焦健康养老事业发展,这既是责无旁贷的历史使命,也是自身发展的必然要求。”中国太保寿险常务副总经理王光剑在接受上海证券报记者采访时坦言。

  构建政保合作生态圈,正是中国太保探路“健康中国”的主要路径。具体落地形式包括,积极参与各地基本医疗保险经办,承办大病保险、医保补充保险、长期护理保险等惠民政保业务。通过“保险+管理式医疗+健康服务”,整合内外部优质资源,构建全方位、全场景、全覆盖的“健康态”保险服务生态闭环,提供全生命周期的差异化、个性化的风险保障和健康管理服务。

  王光剑告诉记者,截至一季度末,太保寿险各类政保业务覆盖政府客户共计218个,在办各类医保合作项目227个,覆盖23个省(自治区、直辖市)、88个地市、443个县区,服务1.08亿参保人口。

  作为最早参与多层次医疗保障体系建设的商业保险公司,在不断探路的过程中,太保寿险的“健康态”服务生态圈也走出了多个区域样本。其中既有“管办分开、保医衔接、六保一体”的肥西模式、也有基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险“四位一体”的咸宁模式,还有通过长护险业务延伸产业链条、撬动第三方资源、从需求端拉动就业的成都模式……

让数据多跑路让群众少跑腿

  无论是经办基本医保,还是承办大病保险,无不涉及基层、事关百姓,因此能否做好“最后100米”的服务,尤为重要。

  “让数据多跑路,让群众少跑腿。”王光剑道出了政保业务的其中要义。他说,“一站式无缝衔接”是太保寿险在推进政保业务合作过程中的基本要求。

  以秦皇岛模式为例,太保寿险在当地承办了7个政保合作项目,在各县区设立大病服务网点,使大病保险与基本医疗保险实现一站式结算,且已实现异地即时结算,解决了因往返两地手工报销形成的“垫资、跑腿、报销周期长”等问题。待遇支付零等待,极大方便了群众就医报销。

  在无缝衔接的背后,是中国太保运用大数据技术的科技赋能。在科技加持下,即便是保本微利的政保业务,也可以达到精细化管理,以寻求社会效益和经济效益的平衡。

  王光剑说,以保证医保基金安全高效使用为核心,太保寿险自主研发了智能审核、智能监控、智慧医保等管理工具,在医保基金控费、筹资定价、风险预测等方面发挥了作用,目前已在15个城市落地实施智能审核技术,覆盖近4600家医疗机构,累计审核金额427亿元。

  同时,太保寿险还成立了大数据实验室,,研究形成了“健康风险评分”“失能人群精准预测”等30余项分析模型与技术专利,从医保基金控费、扩大承保人群、创新增值服务、改善客户体验等方面推进服务能力持续提升。“未来我们将深化科技赋能,持续探索科技在各类政府合作业务中的应用,助力政府提高医保治理标准化、智能化。”王光剑透露说。

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